ჯანდაცვის სისტემა: რეფორმის გზების ძიება
10-წლიანმა რეფორმებმა იმედებიც კი ვერ მოიტანა 90-იან წლებში აშკარა გახდა, რომ საჯარო უფასო მომსახურებაზე გამიზნული საბჭოთა ჯანდაცვის სისტემა ინგრეოდა. 1993 წელს შემუშავდა რეფორმათა რამოდენიმე გეგმა. 1995 წელს გადაწყდა, რომ ჯანდაცვის სისტემაში უნდა ყოფილიყო როგორც სახელმწიფოს მიერ სუბსიდირებული, ასევე კერძო სამედიცინო მომსახურება და დაწესებულებები. დღეს კი ჯანმრთელობის დაცვის სამინისტროს ჩინოვნიკები აღიარებენ, რომ ბერვი ექიმი, პაციენტი და თავად სამინისტროს ოფიციალური პირიც კი უაღრესად უკმაყოფილონი არიან რეფორმების ტემპებითა თუ შედეგებით. ჯანმრთელობის დაცვის მინისტრის მოადგილე ვასილ ჭეიშვილი ამბობს, რომ რეფორმებისადმი წინააღმდეგობის მთავარი მიზეზი ის არის, რომ “გარდა რამოდენიმე ექსპერტისა, რეფორმების შინაარსი ან მათი განხორციელების გზა არავის ესმის”. მრავალი ექიმი და ხელისუფლების წარმომადგენელი აღიარებს რეფორმების საჭიროებას. საქართველოს სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიის წარმომადგენელის მერაბ ქავთარაძის თქმით, საბჭოთა სისტემა ძალიან არაეფექტური იყო. “კომუნისტების დროს ჩვენ ყოველთვის ვიტოვებდით გარკვეულ რეზერვს საომარი პირობებისათვის. ეხლა კი, როდესაც ჩვენ საზოგადოდ მშვიდობიან დროში ვცხოვრობთ, პრობლემა – ზედმეტი შესაძლებლობები გახდა, განსაკუთრებით იმ პირობებში, როდესაც ბევრ მოქალაქეს ჯანრთელობაზე ზრუნვა აღარ აქვს გათვალისწინებული თავიანთ ხარჯებში”. როგორც სახელმწიფო მინისტრის მოადგილე აკაკი ზოიძე აღნიშნავს, საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის უდიდეს პრობლემად შემცირებული მოთხოვნის პირობებში სისტემის ჭარბი შესაძლებლობები გახდა. აკაკი ზოიძის თქმით, 1998 წელს ქვეყნის საავადმყოფოების მხოლოდ 32,7% იყო დაკავებული. ისიც აშკარა იყო, რომ პოსტ-საბჭოთა საქართველოში ეკონომიკის დაცემას სოციალური უსაფრთხოების ქსელის დანგრევა მოჰყვა და ჯანდაცვის სისტემას აღარ შეეძლო უფასო ან ნაწილობრივ უფასო მომსახურების გაწევა. ზოიძე 4 ძირითად პრობლემას ასახელებს: შეზღუდული საჯარო რესურსები, ექიმთა შრომის დაბალი ანაზღაურება, აღურიცხავი ანგარიშწორებების დიდი მოცულობა და მოსახლეობის წინაშე არსებული ფინანსური ბარიერები. რეფორმათა პაკეტში ამ პრობლემათა გადაჭრის რამოდენიმე გზა იყო გათვალისწინებული. პირველი მათგანი იყო ექიმთა და სამედიცინო დაწესებულებათა რაოდენობის საჭირო დონემდე შემცირება. მეორე – ჯანმრთელობის დაზღვევის სისტემის ჩამოყალიბება. ასეთი სისტემის საჯარო ნაწილი, რომელიც სამედიცინო დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიის მიერ ხორციელდებოდა, გამიზნული იყო წინასამშობიარო და სოციალურად დაუცველი ფენების მომსახურებაზე, ხოლო კერძო სადაზღვევო კომპანიები მოემსახურებოდნენ შედარებით უფრო უზრუნველყოფილ კლიენტებს. მესამე გზა მდგომარეობდა სახელმწიფო სამედიცინო დაწესებულებების პრივატიზების წახალისებასა და არაპრივატიზებული დაწესებულებების იჯარით გადაცემის სისტემის შექმნაში. ასევე იგეგმებოდა ისეთი “წვრილმანები”, როგორიცაა ოჯახის ექიმის ინსტიტუტის ჩამოყალიბება, საჯარო ჯანდაცვის ინფრასტრუქტურის განვითარება პროვინციებში, სადაც მოსახლეობა ყოველთვის განიცდიდა ექიმთა ნაკლებობას. რეფორმები 1995 წელს დაიწყო, მაგრამ მათი პრაქტიკულად განხორციელება გაცილებით უფრო რთული აღმოჩნდა, ვიდრე ამას მოელოდნენ. თუმცა ჯანდაცვის სამინისტროს მიაჩნია, რომ თუნდაც ის ფაქტი, რომ დღემდე შენარჩუნებულ იქნა ფუნქციონირებადი ჯანდაცვის სისტემა – უდიდესი მიღწევაა. აკაკი ზოიძე აღნიშნავს, რომ გარკვეულ პროგრესი ნამდვილად არსებობს. მაგალითად, იჯარაში გადაცემული დაწესებულებების დატვირთვის მაჩვენებელი 20%-ით გაიზარდა, ექიმთა ხელფასები გაორმაგდა, აღურიცხავი ანგარიშსწორება კი თითქმის აღარ არსებობს. მაგრამ ეს დადებითი ცვლილებები მხოლოდ იმ რამოდენიმე საავადმყოფოში მოხდა, რომლებმაც რეფორმები მსოფლიო ბანკის დაფინანსების მეშვეობით განახორციელეს. დანარჩენ შემთხვევებში ვითარება სავალალო რჩება. რეფორმების ერთ-ერთი უპირველესი ამოცანა მოქმედ ექიმთა რაოდენობის შემცირება იყო. ექიმთა ხელმეორე სერტიფიცირება 90-იანი წლების ბოლოს დაიწყო. ახალი წესების თანახმად, ექიმებს უნდა გაევლოთ ხელმეორე სერტიფიცირება 5 წელიწადში ერთხელ. მაგრამ, იმის გამო რომ თავად სერტიფიცირების წესები მრავალჯერ შეიცვალა, ამ სისტემამ ვერ შეძლო აუცილებელი ბარიერის როლის შესრულება. ექიმთა უმრავლესობამ შეძლო სერტიფიკატების ხელმეორედ მიღება და სამუშაო ადგილების შენარჩუნება. გეგმის თანახმად, გათავისუფლებულ ექიმებს მნიშვნელოვანი კომპენსაცია უნდა მიეღოთ. ზოგიერთ მათგანს ექნებოდა სოციალურ მუშაკად მუშაობის საშუალებაც, თუკი ამის სურვილს გამოიჩენდნენ. სწორედ ამ დროს გამოაშკარავდა კიდევ ერთი დიდი პრობლემა – ექიმებს არ სურდათ თავიანთი სამუშაო ადგილების დაკარგვა და, რადგან მათი უმრავლესობა უკვე კერძო დაწესებულებებში მუშაობდა, სახელმწიფოს მხოლოდ სამედცინო მუშაკების ეფექტური საშუალო რაოდენობის თაობაზე რეკომენდაციების გაცემაღა შეეძლო. საბჭოთა კავშირის დროინდელ მთავარ ექმითა უმეტესობას კი, რომლებიც უკვე კერძო საავადმყოფოებსა და კლინიკებს ხელმძღვანელობდნენ, არ გამოუჩენიათ თავიანთი ექმიების რაოდენობის შემცირების არანაირი სურვილი. “ჩემ პოლიკლინიკაში, რომელიც რამოდენიმე წლის წინ იქნა პრივატიზებული, 37 თანამშრომელი მყავს” – ამბობს თბილისის ერთ-ერთი პოლიკლინიკის დირექტორი. “ჯანდაცვის სამინისტრო მოითხოვს ჩვენი შტატის შემცირებას. მაგრამ დარწმუნებული ვარ, რომ სტატუს-ქვო გმაკმაყოფლიებს როგორც მე და ჩემ ექიმებს, ასევე პაციენტებსაც. სამინისტრო არ უნდა ერეოდეს კერძო პოლიკლინიკის საქმეებში” – დასძენს ის. ბევრ დამკვირვებელს მიაჩნია, რომ ზედმეტად გაბერილი სამედიცინო შტატი კორუპციისა და მთავარი ექიმების უკანონო შემოსავლების წყაროა. “ოფიციალურად მე რაღაც კაპიკებს ვღებულობ, არაოფიციალურად კი გაცილებით მეტს” – ამბობს აკაკი, თბილისის ერთ-ერთი საჯარო საავადმყოფოს ქირურგი. “ოფიციალურად ექიმი ყოველ ოპერაციაში 2-3 ლარს იღებს. ამიტომ ის იძულებულია მოერიდოს სისტემას, მხოლოდ იმისთვის რომ როგორმე თავი ირჩინოს”. საჯაროც და კერძო კლინიკებიც გადასახადებისაგან თავის აცილების მიზნით ორმაგ ბუჰხალტერიას აწარმოებენ. ორივე შემთხვევაში ექიმებს ურჩევნიათ გასამრჯელო არაოფიციალურად მიიღონ და ის თავიანთ ზემდგომებს უწილადონ. სამედიცინო დაწესებულებათა რაოდენობის შემცირებაც ასევე ძალიან რთული აღმოჩნდა. იმის გამო, რომ მათი უმრავლესობა უკვე პრივატიზებულია, მათ მეპატრონეებს აღარ აქვთ დიდი სურვილი მიჰყვნენ ჯანდაცვის სამინისტროს კონსოლიდირების, ოპტიმიზირების, რეფორმებისა თუ გაერთიანებების გეგმებს. ამდენად, რაოდენობის შემცირება თითო-ოროლად შემორჩენილი სახელმწიფო დაწესებულებების ხარჯზე ხორციელდება. ჩვეულებრივ, სამედიცინო დაწესებულების შენობა იყიდება, ამონაგები კი სამინისტროს ბიუჯეტში შედის. მაგრამ ეკონომიკური არაეფექტურობისა და ორმაგი ბუჰხალტერიის აღმოფხვრის შემთხვევაშიც კი, რეფორმების განხორციელება დიდი ინვესტიციების გარეშე შეუძლებელია. ამაში კი ჯანდაცვის სამინისტრო, ისევე როგორც მთელი ქვეყანა, უამრავ სირთულეებს აწყდება. საჯარო ფონდების უკმარისობა საფუძველს ურყევს სახელმწიფო დაზღვევის სისტემას. ხშირ შემთხვევებში როგორც სახელმწიფო, ასევე კერძო სამედიცინო დაწესებულებებს უარი უთქვამთ ჯანმრთელობის დაზღვევის სახელმწიფო კომპანიის მიერ დაზღვეული პაციენტების მომსახურებაზე, რადგან სახელმწიფო ბიუჯეტიდან თანხების გადმორიცხვის იმედზე ყოფნას გასამრჯელოს ნაღდი ფულით მიღება ერჩივნათ. კერძო სადაზღვევო კომპანიები თავის მხრივ უჩივიან იურიდიული ბაზის ნაკლებობას როგორც მათი დამოუკიდებელი, ასევე კერძო და სახელმწიფო სისტემების ერთობლივი ფუნქციონირებისათვის. დღესდღეობით ოპერაცია საშუალოდ 750 აშშ დოლარი ღირს. ჯანდაცვის სამინისტროს გაანგარიშებების თანახმად, საჭიროების შემთხვევაში საშუალო ქართულ ოჯახს შეუძლია ასეთი ხარჯის გაწევა. თუმცა ვასილ ჭეიშვილის აზრით, სამედიცინო მომსახურების ფასის გაზრდის შემთხვევაში მოქალაქეებს მხოლოდ ისღა დარჩებათ, რომ ისარგებლონ სამედიცინო დაზღვევით. ჭეიშვილს იმედი აქვს, რომ “მოთხოვნით განპირობებული” ეფექტური სადაზღვევო სისტემის შექმნის აუცილებლობა რეფორმებს ახალ ბიძგს მისცემს. ამასობაში კი აშკარად ჩანს, რომ სახელმწიფოს არ შეუძლია უხელმძღვანელოს ჯანდაცვის სისტემის გარდაქმნას. საუკეთესო პროფესიონალები კერძო კლინიკებში გადადიან, ხოლო მათი მომსახურება კი სულ უფრო მიუწვდომელი ხდება საშუალო მოქალაქისათვის. რეფორმების შედეგად მიღწეული წარმატებები კი თბილისის გარეთ სამედიცინო მომსახურების მიღების საშუალების ვარდნის ფონზე ძალიან უფერულად ჩანან. გიგა ჩიხლაძე, “სივილ ჯორჯია”
საქართველოს ჯანდაცვის სისტემის ხელმძღვანელები ამაყობენ, რომ მათ ჯანდაცვის სფეროს რეფორმა ჯერ კიდევ 1993 წელს დაიწყეს. მაგრამ ათი წლის შემდეგ მიღწეული შედეგი იმედისმომცემი ნამდვილად არ არის.